_______________________________
(заполняется должностным лицом)
М.П.2 | Местодляфотографии1 |
ЗАЯВЛЕНИЕ3
Прошу принять в гражданство Российской Федерации:
 | - ребенка, над которым установлена моя опека (попечительство); |
 | - недееспособное лицо, над которым установлена моя опека; |
 | - ребенка, помещенного под надзор в российскую организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей; |
 | - недееспособное лицо, помещенное под надзор в российскую образовательную организацию, медицинскую организацию, организацию, оказывающую социальные услуги, или иную российскую организацию. |
__________________________(подпись заявителя) |
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Сведения о ребенке или недееспособном лице
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________________
(в случае изменения фамилии,
___________________________________________________________________________
имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество,
__________________________________________________________________________
причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения _________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Пол ____________________________________________________________________
(мужской, женский)
4. Гражданство какого иностранного государства имеет в настоящее время___________ __________________________________________________________________________
(где, когда и на каком основании приобретено, вид документа, его номер,
__________________________________________________________________________
дата и место выдачи)
5. Место жительства или место пребывания ____________________________________
(государство, адрес)
__________________________________________________________________________
6. Свидетельство о рождении ________________________________________________
(серия, номер (при их наличии),
__________________________________________________________________________
кем и когда выдано)
7. Документ, удостоверяющий личность ребенка (при наличии), недееспособного лица
__________________________________________________________________________
(вид документа, его серия, номер (при их наличии),
__________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
___________________________(подпись заявителя) |
8. Документы об установлении опеки (попечительства), документы, подтверждающие основание помещения ребенка под надзор в российскую организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, или основание помещения недееспособного лица под надзор в российскую образовательную организацию, медицинскую организацию, организацию, оказывающую социальные услуги, или иную российскую организацию4_____________________________________________________
(вид документа,
__________________________________________________________________________
его номер, кем и когда выдан)
Сведения о заявителе
9. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________
(в случае изменения
___________________________________________________________________________
фамилии, имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество,
__________________________________________________________________________
причину и дату изменения)
10. Число, месяц, год и место рождения ________________________________________
__________________________________________________________________________
11. Пол ___________________________________________________________________
(мужской, женский)
12. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)5 __________________________________________________________________
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
__________________________________________________________________________
13. Семейное положение6 ____________________________________________________
(женат (холост), замужем (не замужем),
__________________________________________________________________________
разведен(а), серия, номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
__________________________________________________________________________
_____________________________(подпись заявителя) |
14. Место работы, должность ________________________________________________
(наименование организации,
__________________________________________________________________________
вида деятельности (если заявитель является индивидуальным предпринимателем или
__________________________________________________________________________
самозанятым), номер и дата документа о назначении на должность (при наличии)
15. Адрес места жительства или места пребывания, адрес электронной почты (указывается по желанию), номер телефона7 ____________________________________
__________________________________________________________________________
16. Адрес места фактического проживания8 ____________________________________
__________________________________________________________________________
17. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(вид документа,
__________________________________________________________________________
его серия, номер, кем и когда выдан)
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 25 Федерального закона от 28 апреля 2023 г. № 138-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации" приобретенное гражданство Российской Федерации подлежит прекращению, в случае если решение о приеме в гражданство Российской Федерации принято на основании поддельных, подложных или недействительных документов либо заведомо ложных сведений.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении, в целях его рассмотрения в соответствии с Федеральным законом от 28 апреля 2023 г. № 138-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации".
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
_________________________________(дата подачи заявления) | ____________________________(подпись заявителя) |
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил. Заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителяудостоверяю9. ________________________________________________________________________(должность, фамилия, инициалы должностного лица,_________________________________________________________________________принявшего документы)_______________________________ _____________________ (дата) (подпись должностного лица)
М.П.10
Заявление принято к рассмотрению _________ на основании _________________ (дата) (статья, часть, пункт)
Федерального закона от 28 апреля 2023 г. № 138-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации".
Руководитель, должностное лицо,исполняющее его обязанности, заместительруководителя _____________________________________________________________ (наименование органа внутренних дел Российской Федерации)__________________________________________________________________________________________________ _______________________ _____________________ (специальное звание, классный чин) (подпись) (фамилия, инициалы)
М.П.11
|
Примечания:
1. К заявлению прилагаются три фотографии ребенка или недееспособного лица размером 3 х 4 см. Для ребенка в возрасте до шести лет представление фотографий не требуется.
2. Проставляется гербовая печать Министерства внутренних дел Российской Федерации (МВД России) или его территориального органа.
3. Заявление заполняется от руки или с использованием электронных средств, без сокращений, аббревиатур (кроме общепринятых), исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. Если обстоятельства, необходимые для ответа на вопрос, отсутствуют, в соответствующей графе проставляется слово "нет" либо соответствующий раздел не заполняется.
4. Сведения указываются при наличии соответствующих обстоятельств.
5. Сведения не указываются при составлении заявления руководителем российской организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, образовательной организации, медицинской организации, организации, оказывающей социальные услуги, или иной российской организации, в которую под надзор помещены ребенок или недееспособное лицо.
6. Сведения не указываются при составлении заявления руководителем российской организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, образовательной организации, медицинской организации, организации, оказывающей социальные услуги, или иной российской организации, в которую под надзор помещены ребенок или недееспособное лицо.
7. Заявитель, являющийся руководителем российской организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, образовательной организации, медицинской организации, организации, оказывающей социальные услуги, или иной российской организации, в которую под надзор помещены ребенок или недееспособное лицо, указывает служебный адрес и номер служебного телефона.
8. Заполняется, в случае если адрес места фактического проживания отличается от адреса места жительства или места пребывания. Сведения не указываются при составлении заявления руководителем российской организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, российской образовательной организации, медицинской организации, организации, оказывающей социальные услуги, или иной российской организации, в которую под надзор помещены ребенок или недееспособное лицо.
9. В случае подачи заявления через другое лицо подлинность подписи заявителя свидетельствуется нотариально в соответствии с законодательством Российской Федерации. В случае направления военнослужащим заявления по почте подлинность подписи заявителя удостоверяется командиром воинской части и печатью воинской части.
10. Проставляется печать МВД России или его территориального органа, либо уполномоченного МВД России федерального государственного унитарного предприятия, находящегося в его ведении, либо организации, уполномоченной субъектом Российской Федерации - г. Москвой.
11. Проставляется гербовая печать МВД России или его территориального органа.
_______________________