е фамилию, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения__________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Пол ____________________________________________________________________
(мужской, женский)
4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) ___________________________________________________________________
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
___________________________________________________________________________
5. Состояли ли ранее в гражданстве СССР (Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
(если да, указать основание и дату
___________________________________________________________________________
его прекращения, вид документа, подтверждающего эти сведения, его серию, номер,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
6. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации_________________________________________________________________
(если да, указать, когда и в какой орган, какое было
___________________________________________________________________________
принято решение)
___________________________________________________________________________
7. Национальность__________________________________________________________
(указывается по усмотрению заявителя)
8. Вероисповедание__________________________________________________________
(указывается по усмотрению заявителя)
_______________________(подпись заявителя) |
9. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки_________________________________________________________________
(вид и номер документа
___________________________________________________________________________
об образовании и (или) о квалификации, наименование образовательной организации,
___________________________________________________________________________
выдавшей этот документ, ее местонахождение, год окончания)
10. Ученая степень, ученое звание (при наличии)________________________________
(номер диплома,
___________________________________________________________________________
наименование выдавшей его организации, дата и место выдачи)
11. Семейное положение _____________________________________________________
(женат (холост), замужем (не замужем),
___________________________________________________________________________
разведен(а), серия, номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
12. Члены семьи и близкие родственники (муж (жена), в том числе бывшие, родители, дети, в том числе усыновленные (удочеренные), братья, сестры)
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Год и место рождения | Гражданство4 | Государство проживания и адрес | Место работы, учебы |
13. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате подачи заявления (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)5
| Дата | Должность с указанием наименования организации | Адрес организации | |
| приема | увольнения | ||
_______________________(подпись заявителя) |
14. Источник средств к существованию (указать все виды доходов на дату подачи заявления)6_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Владеете ли русским языком _______________________________________________
(документ, подтверждающий владение
___________________________________________________________________________
русским языком, его номер, дата и место выдачи)
16. Отношение к воинской обязанности, наличие военно-учетной специальности ___________________________________________________________________________
(военнообязанный (невоеннообязанный), не призваны ли на
___________________________________________________________________________
военную службу (альтернативную гражданскую службу) иностранного государства
___________________________________________________________________________
на дату подачи заявления, военно-учетная специальность, воинское звание)
17. Проживали ли ранее в Российской Федерации (РСФСР) _______________________
(если
___________________________________________________________________________
да, указать, с какого времени, в том числе непрерывно, адрес проживания, вид
___________________________________________________________________________
документа, подтверждающего эти сведения, его номер, кем и когда выдан)
18. Выдворялись ли за пределы Российской Федерации за последние пять лет, предшествовавших дате подачи заявления ______________________________________
(если да,
__________________________________________________________________________
указать причину выдворения)
19. Состоите (состояли) ли на военной службе, службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства __________________________
(если да, указать, где,
___________________________________________________________________________
в какой период, последние должность, звание, чин)
_______________________(подпись заявителя) |
20. Участвовали ли в военных конфликтах______________________________________
(если да, указать, где,
___________________________________________________________________________
когда, в составе вооруженных сил (воинских формирований) какого
___________________________________________________________________________
государства или какой международной организации)
21. Привлекались ли к уголовной ответственности7______________________________
(если да, указать,
___________________________________________________________________________
где, когда, по каким статьям уголовного законодательства какого государства,
___________________________________________________________________________
в случае осуждения указать меру наказания и приложить копию приговора)
22. Преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления_______________________________________
(если да, указать,
___________________________________________________________________________
где, когда, по каким статьям уголовного
___________________________________________________________________________
законодательства какого государства)
23. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве_____________________________________________________
(если да, указать
___________________________________________________________________________
наименование иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)
24. Адрес места жительства или места пребывания, адрес электронной почты (указывается по желанию), номер телефона_____________________________________
___________________________________________________________________________
25. Документ, удостоверяющий личность_______________________________________
(при наличии указать вид
___________________________________________________________________________
документа, его серию, номер, кем и когда выдан; при отсутствии документа в связи
___________________________________________________________________________
с его изъятием указать, кем и когда был изъят)
_______________________(подпись заявителя) |
II. Одновременно со мной прошу принять в гражданство Российской Федерации8:
 | - моего ребенка; |
 | - моего усыновленного (удочеренного) ребенка; |
 | - ребенка, над которым установлена моя опека (попечительство); |
 | - недееспособное лицо, над которым установлена моя опека. |
 | - Мой ребенок, в том числе усыновленный (удочеренный), не меняет своего гражданства. |
| Положения статьи 8 Федерального законаот 28 апреля 2023 г. № 138-ФЗ "О гражданствеРоссийской Федерации" мне разъяснены и понятны. | Подпись заявителя |
Сведения о ребенке или недееспособном лице
26. Фамилия, имя, отчество (при наличии)______________________________________
(в случае изменения фамилии,
___________________________________________________________________________
имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество, причину и дату изменения)
27. Число, месяц, год и место рождения_________________________________________
___________________________________________________________________________
28. Пол____________________________________________________________________
(мужской, женский)
_______________________(подпись заявителя) |
29. Наличие гражданства иностранного государства______________________________
(какое, когда
___________________________________________________________________________
и на каком основании приобретено, вид документа, его номер, дата и место выдачи)
30. Место жительства _______________________________________________________
(государство, адрес)
__________________________________________________________________________
31. Свидетельство о рождении________________________________________________
(серия, номер (при их наличии),
__________________________________________________________________________
кем и когда выдано)
32. Документ, удостоверяющий личность ребенка (при наличии), недееспособного лица______________________________________________________________________
(вид документа, его серия, номер (при их наличии),
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
33. Свидетельство об усыновлении (удочерении)9, документы об установлении опеки (попечительства)____________________________________________________________
(вид документа, его номер,
__________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка10
34. Фамилия, имя, отчество (при наличии)______________________________________
___________________________________________________________________________
35. Число, месяц, год и место рождения ________________________________________
36. Гражданство_____________________________________________________________
37. Место жительства _______________________________________________________
(государство, адрес)
___________________________________________________________________________
_______________________(подпись заявителя) |
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В случае приема меня в гражданство Российской Федерации обязуюсь быть верным(ой) России, добросовестно выполнять свой гражданский долг, соблюдать Конституцию Российской Федерации и законодательство Российской Федерации, в том числе нести обязанности гражданина Российской Федерации. |
________________________ (подпись заявителя) |
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 25 и частью 8 статьи 37 Федерального закона от 28 апреля 2023 г. № 138-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации" приобретенное мной гражданство Российской Федерации подлежит прекращению, в случае если решение о приеме меня в гражданство Российской Федерации принято на основании поддельных, подложных или недействительных документов либо заведомо ложных сведений, а решение о приеме меня в гражданство Российской Федерации будет являться недействительным в случае непринесения мной Присяги гражданина Российской Федерации в течение одного года со дня его принятия.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении, в целях его рассмотрения в соответствии с Федеральным законом от 28 апреля 2023 г. № 138-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации".
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
_____________________________(дата подачи заявления) | ___________________________(подпись заявителя) |
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил. Заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю11. ________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы должностного лица дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего документы к рассмотрению) Заявление принято к рассмотрению_____________ на основании_________________ (дата) (статья, часть, пункт) Федерального закона от 28 апреля 2023 г. № 138-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации". | ||
_______________(дата) | _______________________________(подпись должностного лица) | |
М.П.12 |
Примечания:
1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 х 4 см.
2. Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.
3. Заявление заполняется от руки или с использованием электронных средств, без сокращений, аббревиатур (кроме общепринятых), исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. Если обстоятельства, необходимые для ответа на вопрос, отсутствуют, в соответствующей графе проставляется слово "нет" либо соответствующий раздел не заполняется.
4. В случае наличия гражданства нескольких государств указываются все.
5. Наименования организаций указываются так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является индивидуальным предпринимателем, указывается основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя. В случае прохождения военной службы указываются должность, номер и местонахождение воинской части (учреждения).
6. Если заявителю назначена пенсия, указываются вид пенсии, номер пенсионного удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано либо реквизиты справки территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации о назначении пенсии.
7. Указываются неснятые и непогашенные судимости.
8. Если ребенок следует гражданству одного из родителей (усыновителей) или единственного родителя (усыновителя) либо родители (усыновители) одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации, заявление о приеме в гражданство Российской Федерации ребенка оформляется на бланке заявления одного из родителей (усыновителей). Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель указывает об этом в соответствующей графе.
9. Сведения указываются в случае усыновления (удочерения) ребенка и отсутствия в свидетельстве о рождении ребенка сведений об усыновителях в качестве его родителей.
10. Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка не заполняются заявителем, являющимся единственным родителем (усыновителем).
11. В случае подачи заявления через другое лицо подлинность подписи заявителя свидетельствуется нотариально в соответствии с законодательством Российской Федерации. В случае направления военнослужащим заявления по почте подлинность подписи заявителя удостоверяется командиром воинской части и печатью воинской части.
12. Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.
_________________________
ПРИЛОЖЕНИЕ № 3к Положениюо порядке рассмотрениявопросов гражданстваРоссийской Федерации
____________________________________________ (наименование органа внутренних дел Российской Федерации,дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации) |
Регистрационный номер _______________________
(заполняется должностным лицом)
|
М.П.2 | Местодляфотографии1
|
ЗАЯВЛЕНИЕ3
Прошу принять в гражданство Российской Федерации:
 | - моего ребенка; |
 | - моего усыновленного (удочеренного) ребенка; |
 | - ребенка, над которым установлена моя опека (попечительство); |
_______________________(подпись заявителя) |
 | - недееспособное лицо, над которым установлена моя опека; |
 | - ребенка, помещенного под надзор в российскую организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей; |
 | - недееспособное лицо, помещенное под надзор в российскую образовательную организацию, медицинскую организацию, организацию, оказывающую социальные услуги, или иную российскую организацию. |
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________