я родителей, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна ребенка.
7. Число, месяц, год и место рождения _________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Гражданство______________________________________________________________
9. Место жительства (пребывания)_____________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Документ, удостоверяющий личность_______________________________________
___________________________________________________________________________
(вид, серия, номер, кем и когда выдан)
Вместе с заявлением представляю следующие документы: ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
| _________________________ (дата) | _________________________________ (подпись заявителя) |
Правильность заполнения бланка заявления и наличие необходимых документов проверил. Заявление подписано в моем присутствии. Подлинность подписи заявителя подтверждаю (удостоверяю).
___________________________________________________________________________
(специальное звание (классный чин), должность, фамилия, инициалы должностного лица, принявшего документы)
____________________________(дата) | _______________________________(подпись должностного лица,принявшего документы) |
______________________________
ПРИЛОЖЕНИЕ № 1к Порядку подачи и учетазаявлений о нежелании состоять в гражданстве Украины
Регистрационный номер ____________________________________________ (заполняется должностным лицом) | В______________________________________ (наименование подразделения________________________________________ МВД России или его территориального органа)от _____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________________________________________________,проживающего (ей) по адресу: ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ Паспорт гражданина Российской Федерации ________________________________________ ________________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан)________________________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения)
заявляю о нежелании состоять в гражданстве Украины:
- своем;
- моего ребенка;
- моего усыновленного ребенка;
- ребенка, над которым установлена моя опека (попечительство);
- ребенка, который остался без попечения родителей, постоянно пребывает в образовательной организации, медицинской организации, организации, оказывающей социальные услуги, или иной организации, в том числе для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;
- недееспособного лица, над которым установлена моя опека;
- недееспособного лица, постоянно пребывающего в образовательной организации, медицинской организации, организации, оказывающей социальные услуги, или иной организации.
Сведения о ребенке или недееспособном лице*
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения ребенка,
___________________________________________________________________________
недееспособного лица; номер, дата и место выдачи свидетельства о рождении;
___________________________________________________________________________
серия, номер паспорта (при наличии), кем и когда выдан; номер свидетельства
___________________________________________________________________________
об усыновлении (удочерении), дата и место выдачи; номер, дата и место выдачи
___________________________________________________________________________
документа органа опеки и попечительства о назначении заявителя опекуном
___________________________________________________________________________
или документа, подтверждающего полномочия уполномоченного
___________________________________________________________________________
представителя (ненужное зачеркнуть)
______________________________
* Сведения не указываются при составлении заявления только в отношении заявителя.
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
__________________________(дата подачи заявления) | ___________________________(подпись заявителя) |
______________________________
ПРИЛОЖЕНИЕ № 2к Порядку подачи и учетазаявлений о нежелании состоять в гражданстве Украины
________________________________(наименование подразделения МВД Россииили его территориального органа)"__"______________ 20__ г. № ______ |
СПРАВКА
Настоящим удостоверяется, что в соответствии с____________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты нормативного правового акта)
гражданин Российской Федерации_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
___________________________________________________________________________
дата рождения)
"__" _______________ 20___ г. лично, через своего законного (уполномоченного) представителя_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
в родительном падеже, дата рождения законного представителя - родителя,
___________________________________________________________________________
усыновителя, опекуна или уполномоченного представителя)
заявил о нежелании состоять в гражданстве Украины (регистрационный номер заявления_________________).
Должностное лицо МВД России илитерриториального органа МВД России
_______________________(специальное звание (классный чин) | ________________(подпись) | ______________________(фамилия, инициалы) |
"___"________20____г. М.П.*
______________________________
* Проставляется печать МВД России или его территориального органа.
______________________________